今年以来，赣州市医疗保障局安远分局在市医保局，县委、县政府的坚强领导下，深入学习贯彻落实党的二十大、党的二十届三中全会精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，不断强化“服务、创新、规范、安全”工作理念，大力倡导勤学、实干、担当、团结、清正之风，全面做好医保服务、待遇保障、基金监管、医保改革等各项工作，积极承接市基金管理中心零星报销业务试点，各项工作取得了一定成效，在2023年度全市医保系统绩效考评中荣获第一名，现将有关工作情况汇报如下：

一、工作开展情况

2024年，全县居民参保345292人，职工参保人数20883人，参保率99.5%。1-10月，安远分中心城镇职工基本医疗保险基金收入9877.07万元，支出4394.99万元（其中市局直接拨付的DIP等支出1066.49万元，不包括异地刷卡医药费），当期结余5482.08万元；城乡居民基本医疗保险基金收入29995.67万元，支出15505.93万元（其中市局直接拨付的DIP等支出11013.28万元，不包括异地刷卡医药费），当期结余14489.74万元，基金运行总体安全平稳。

（一）强能力、转作风，党建引领队伍素质更加过硬。坚持把讲政治作为第一要求，以党的政治建设统领各项工作，不断擦亮“党建+医保”品牌，以党建促进干部队伍素质提升，引领医保事业高质量发展。一是坚持以政治建设为统领。严格落实党组理论学习中心组学习制度、“三会一课”制度、“第一议题”制度，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大和二十届三中全会精神、习近平总书记考察江西重要讲话精神，常学常悟习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神。强化日常学习，充分用好“江西干部网络学院”“学习强国”等平台，引导党员干部开展自学，不断激发党员学习主动性、积极性，营造浓厚学习氛围，转化学习内生动力。开展《中国共产党章程》专题研讨、《中国共产党纪律处分条例》交流研讨，举办“红五月”讲故事比赛，不断提升党性修养，涵养政治品格。今年以来，开展党组理论学习中心组学习12次，“五日一体”集中学习研讨11次，上专题党课3次，户外红色教育2次。二是坚持以作风建设为保障。分局党组坚决扛起党风廉政建设主体责任，班子成员严格落实“一岗双责”责任，坚持将党风廉政建设与业务工作同研究、同部署、同推进、同考核、同落实。高站位推进巡察整改，成立以分局党组书记为组长的巡察整改工作领导小组，制定有力有效的整改措施，定期不定期召开调度会，抓好巡察反馈问题整改。同时，举一反三，开展自查自纠，建立健全长效机制，巩固整改成效。目前，巡察反馈问题26个，县委书记专题会交办事项1个，举一反三、自查自纠发现问题1个，均已整改到位。强化干部“八小时内外双监督”，收集排查全体干部职工的“八小时外”兴趣爱好，并通过开展“品书香强素质”读书分享等活动，引导干部培养健康的生活情趣。严格执行个人重大事项请示报告制度，加强重大事项监督，开展重点岗位、关键节点前的谈话提醒和约谈，督促干部严守纪律底线。进行廉政风险点和违纪风险点排查，并制定和采取对应的防控措施，从源头上预防和遏制腐败行为的发生。持续开展政治家访，对干部及其家属进行廉政提醒，倡导培育良好家风，构筑起党员干部在单位与家庭中拒腐防变的双重“坚固堡垒”。组织重点岗位人员开展自查，切实提高重点部门和重点岗位工作人员廉洁自律意识。今年以来，通过观看警示教育片、前往警示教育基地学习、通报违纪违法案例等形式开展警示教育21次；利用春节、五一、端午等重要时间节点进行廉政提醒7次。三是坚持以“亮晒比促”为抓手。坚持以“晾晒比促”作为增强干部争先创优意识的抓手，组织开展多形式活动，推动干部队伍素质不断提高。开展一日一题活动，将党的新理论、业务工作内容等转化为练习题，引导全体干部职工读原著、学原文、悟原理，进一步提升理论水平，掌握新的工作要求。举行一季一考，每季度以闭卷形式开展业务知识考试，督促全体干部职工掌握理论、业务工作相关知识，以考增强学习意识、责任意识和服务意识，引导干部职工主动在医保经办、基金监管、医保征缴、药品集中带量采购等各方面发挥积极作用，为做好新时代医保工作聚势赋能。

（二）践宗旨、提质效，医保经办服务水平持续提升。始终坚持为民服务宗旨，以“服务员”心态、“店小二”姿态服务参保对象、服务“两定”机构、服务基层一线，坚持不懈强化服务能力和水平，推动医保政策惠及千家万户。一是加强经办管理，服务水平更优。进一步强化参保管理，提高经办效率，第一时间解决乡镇经办人遇到的参保缴费问题，确保群众参保缴费顺畅进行，截至目前，安远分局2025年参保缴费工作排全市第四。健全轮值首席代表制度，确保错时延时等服务不断档。建立分片包干制度，不断提升乡镇医保经办人政策知晓度和服务水平。二是优化经办环节，服务效率更高。引进“智能审核”。引进零星报销智能审核平台，建设智能审核系统、添置高拍仪，医疗费用清单从手工录入变为智能录入，进一步提升录入效率和精准度。巧用“周转金”。向市局申请基本医保基金周转金，保障医疗费用零星报销支付需要。同时，积极与大病保险公司衔接沟通，建立大病保险基金周转金，满足大病保险零星报销业务基金支付需求。打通“线上支付”。在全省统一医保系统平台打通基金支付线上模块，配置好医保基金账户，零星报销实现线上受理-经办-审核-支付一体解决，取消定点医疗机构代付经办模式，提高经办效率。同步扩展到大病保险、生育待遇核准支付等业务，实现在全省医保系统平台线上支付。压缩“经办时限”。通过制度化建设，明确零星报销各环节工作时限要求，明确受理、经办环节5个工作日内完成，并汇总提交内控审核，后提交基金审核、拨付，资金拨付即进入参保人银行账户，完成医疗费用零星报销业务经办，全部流程控制在10个工作日内。三是规范经办流程，服务质量更好。制定经办流程。制定33项政务服务事项具体流程，做到即使是新人，按照流程也能准确规范做好服务事项。健全服务规范，落实政务服务标准、约束事项，规范窗口前台经办人员服务行为，以公平公正、文明礼貌、诚信友善为准则做好参保群众服务。四是升级经办软件，服务体验更佳。配置智能客服系统。在官方微信公众号配置“医保小智”智能客服系统，解决医保“八小时”以外服务问题，真正做到医保服务“不打烊”。强化智能客服系统功能配置，在实现群众问、答功能的同时，配置异地就医等经办链接，实现“问、答、办”一体化，群众需求在“指尖”完成。上线电子处方。安远县人民医院、黄庆仁大药房安远总店正式上线电子处方，有效解决以往患者在药房长时间排队这一痛点。如有药物缺少情况电子处方系统也能实时显示，避免出现患者往返于诊室的现象。开通医保移动线上支付。安远县人民医院作为全县首批医保移动支付的试点医院，在安远分局的会商推动下，率先开通医保移动线上支付，进一步开创了“医保+互联网”医保支付新模式。智慧医保“村村通”全覆盖。加强智慧医保“村村通”人脸设备结算技术指导工作，现场解决定点机构遇到的问题，同时督促定点村卫生室充分发挥智慧医保“村村通”人脸设备功效，开展医保结算，确保定点机构顺利使用“村村通”人脸设备，提高使用率。目前安远县签订的128台设备已全部投入结算使用，使用率已达100%。五是做实宣传引导，政策普及更广。印制职工、居民、新生儿等医疗保障待遇政策宣传折页放至县经办大厅、乡镇医保窗口，方便群众掌握最新参保政策。组织开展定点医药机构两定协议管理、基金监管、待遇政策培训，深化两定机构政策理解。强化新媒体平台运用，制作3部医保政策宣传短视频，其中1部短视频获“国家医保好声音”一等奖。积极开展“书香医保”短视频宣传活动，动员全体干部职工积极制作医保政策宣传视频，推动形成“人人都是宣传员”的浓厚氛围。扎实开展医保“七进”宣传服务工作。深入农村、社区、机关、园区、企业、校园、敬老院，提供医保政策宣传上门服务，进一步扩大医保政策宣传面，有效提高参保群众医疗保障法规政策知晓率和认知度。

（三）固保障、惠民生，群众看病就医更有“医”靠。一是持续巩固基本医保待遇。积极落实生育待遇，职工生育门诊费用限额报销提高至1200元，职工、居民分娩医疗费用报销比例三级医疗机构提高至90%，一级、二级医疗机构分娩医疗费用报销比例提高至100%。严格落实职工门诊共济改革，将普通门诊、门诊特殊检查、中医门诊、“两病”门诊纳入医保报销，上线职工个人账户家庭共济功能，参保职工门诊待遇得到坚实保障。积极落实全省统一门诊特殊慢性病待遇，病种数量提高了30多种，更好保障慢性病群体。二是持续巩固医保脱贫攻坚成果。脱贫人口、城乡低收入人口基本医疗保险应参尽参。强化与乡村振兴、税务部门协作，及时更新监测数据，严格落实医保政策待遇，截至10月底，全县城乡脱贫人口、低收入人口60209人，全部纳入医疗保障，参保率达到100%。完成特困人员、低保救助对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口等14527人次的资助参保。落实三重制度保障。倾斜救助实现从依申请认定到系统自动识别转变，切实保障参保群众待遇，减轻群众就医负担。截至10月29日，安远县脱贫人口、低收入人口共发生就诊92669人次，医疗总费用9640.26万元，医保基金支出8448.82万元，其中基本医疗支出5911.80万元，大病保险支出1100.59万元，医疗救助支出1436.43万元。下沉门诊特殊慢性病登记备案服务。继续实行脱贫人口、“三类人员”门诊特殊慢性病乡镇卫生院鉴定登记备案机制，截至11月1日，脱贫人口、“三类人员”认定备案门诊特殊慢性病1044例，累计认定重点人群门诊特殊慢性病24379例。 三是高效推进新生儿免费参保。召开新闻发布会，多维度一体化宣传新生儿三年免缴医保政策，线下印制宣传折页通过县、乡、村三级经办和定点医药机构现场向群众宣传，线上通过微信群、微信朋友圈、微信公众号等方式开展宣传，不断提升财政资助新生儿参保政策知晓度。强化部门协作，积极主动与公安户政部门对接，进行数据收集和筛查，确保所有2024年新生儿都能及时纳入医保系统，今年以来为2300余名新生儿办理参保登记，有效保障新生儿待遇。

（四）严执法、防风险，医保基金运行保持安全平稳。始终把维护基金安全作为首要任务，不断强化基金运行分析，提升基金监管水平、加大法律法规和医保政策宣传力度，织密基金监管宣传网，筑牢医保安全防护线。一是强化基金管理，确保平稳运行。依照市中心下达的年度预算指标，编制全县定点医疗机构年度预算，力促定点医疗机构加强管理、控制成本、规范医疗服务行为。强化预算执行过程监管。每月根据月度总额控制指标拨付月度费用，深入分析全县各定点医疗机构基金支出情况，科学研判基金运行趋势，评估、预警安全风险隐患，及时提醒预警超支严重的定点医疗机构，确保基金合理使用。积极联系对接财政，申请配套县级资金。我县应缴城乡居民基本医疗保险财政配套资金5002万元，已全部到位。二是严格监督管理，维护基金安全。紧跟市局决策部署，制定实施方案，先后召开全县定点医药机构座谈会，对专项治理工作进行了安排部署。健全以定点医药机构自查自纠、日常检查、专项整治、网格化监管、智能监控等“五位一体”的基金监管模式，规范定点医药机构医疗行为。组织开展定点医疗机构自查自纠，组建指导组深入开展抽查、复查，全县100家定点医药机构自查自纠主动退回医保基金121.03万元。开展网格化监管。深入定点医药机构100家，现场指导100家，发现并整改问题67个。开展打击欺诈骗保专项治理2次，专项稽核检查1次，检查定点医药机构100家，处理100家，检查覆盖率100%，追回资金522.9万元，其中行政罚款295.11万元。做好国家飞行检查后半篇文章。成立国家飞行检查反馈问题核实及整改工作小组，集中分局精干力量对国家飞行检查组移交的线索进行核实，所涉及违法违规医保基金已追缴到位，相关严重欺诈骗保问题线索均已移交至公安、卫健部门。三是做好政策宣传，织牢监管密网。紧紧围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金集中宣传月活动主题，开展“六个一”活动（举办一场《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣讲、开展一次基金安全开放日活动、召开一次新闻发布会、制作一部打击欺诈骗保特色宣传小视频、曝光一批违规典型案例、举办一次医保基金监管演讲比赛）。积极开展打击医保欺诈骗保宣传画征集活动中，选送的2幅优秀作品被国家医保局征用，获发荣誉证书。同时，通过张贴海报1200张，发放宣传折页3000份，组织参与有奖竞答110人次，曝光典型案例40例，营造了社会各界关注、支持、参与医保基金安全使用和监管的良好氛围。

（五）抓改革、促发展，便民惠民举措推进纵深有力。始终牢记习近平总书记“完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，全面深化改革开放，推动高质量发展，持续保障和改善民生”的重要讲话精神，不断推动医保领域改革，确保惠民政策落实落地。一是稳妥推进医疗服务价格改革试点。落实《赣州市深化医疗服务价格改革试点第二轮调价方案》，督促各医疗机构及时调整14项通用型项目、631项复杂型项目价格。及时转发医疗服务价格项目目录和新增和修订医疗服务价格项目等文件通知，督促各定点医疗机构做好执行并广泛征求医疗机构意见建议。组织医疗机构申报普通病房床位费，配合市局多次核对《江西省赣州市医疗服务价格项目表》。另外，2024年1月1日起，我县部分定点的民营医院陆续完成备案开始执行同等级公立医疗机构医疗服务项目价格标准，各类价格调整工作运行平稳。二是持续深化区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点。常态化开展数据上传督促提醒工作，确保DIP试点医疗机构上传率达99%以上。组织医疗机构专家开展1次病历线上论证，2次开展病案抽查审核，完成1次系数佐证材料交叉复核，配合市局提前完成了DIP试点医疗机构2023年度DIP付费年终清算工作，我县公立医疗机构实现全盈利。派遣36名网格员前往27家DIP试点医疗机构开展“一对一”上门培训，以培促进，学好用好清算简报。召开DIP运行情况座谈会，广泛征求DIP试点医疗机构意见建议，汇总意见建议形成文字报告上报市局。联合县卫生健康总院对全县公立医疗机构进行DIP政策培训，促进公立医疗机构深入理解DIP政策，提升DIP付费下的医院运营管理水平。积极支持和推动紧密型县域医共体建设，探索在DIP政策框架内的打包付费制度。三是有序推进药品集中带量采购制度化、常态化。组织定点医疗机构参加集中带量采购，积极落实国家和省药品带量采购政策，2024年先后落地执行了12个批次集采中选药品结果，药品集采覆盖面进一步扩大。大力实施集采药品结余留用政策，配合市局完成了国家集采各批次、赣粤四省联盟、首批中成药、江西省联盟第一批第一二年度的结余留用资金测算，及时拨付国家组织药品集采各批次医保资金结余留用金额。根据省局部署，扎实推动“三进”行动开展，召集零售药店和民营医院开展座谈，了解医药机构参与意愿，截至目前，安远县参与“三进”行动的零售药店10家、综合型民营医院1家、一体化管理的村卫生室100家，“三进”单位全部完成账号注册，药品采购配备情况省局通报排名名列前茅。

二、存在问题

（一）群众参保意愿下降。受经济下行压力影响，参保群众收入递减，而个人参保缴费标准逐年提升，进一步影响群众参保积极性，在减负基层背景下，参保征缴工作压力进一步增大。

（二）乡镇经办有待提升。乡镇医保工作人员的业务能力、水平、学习钻研精神还有待进一步提高，领会把握医保政策、做好群众的来访解释需要进一步改进。个别乡镇卫生院对账审账发表不及时，乡镇卫生院零星报销没有按时限完成拨款工作。特困救助人员信息报送工作人员存在错报救助人员身份信息的情况。

（三）部分财政配套资金仍未到位。经上级大力支持和县级有关部门密切配合，我县城乡居民基本医疗保险财政配套资金5002万元已全部配套到位，但关破改和困难企业职工医保配套资金3295万元（其中：2024年728万元，2024年以前2567万元）尚未配套。

三、2025年工作打算

（一）持续抓好干部队伍建设。抓好作风建设，做好党纪学习教育后半篇文章，利用集中学习会常态化开展警示教育。落实党风廉政建设主体责任，坚持严的总基调，将全面从严治党贯彻医保工作始终。强化巡察反馈问题整改成果运用，不断改进工作作风，优化工作方式。抓好队伍能力提升，扎实开展理论水平、业务能力提升活动，不断强化干部队伍素养，树立医保部门良好形象。

（二）不断提升经办服务质效。进一步落实医保系统升级优化各项工作，做优医保领域“高效办成一件事”，让参保缴费、新生儿一件事等事项更加便民利民。常态化组织经办人员开展技能培训、季度练兵比武、礼仪规范化培训等能力提升活动，不断提高经办人员综合素质。扎实开展好全县定点医疗机构经办服务业务培训，实现经办服务下沉，沉得下、办得好。持续探索更多优质经办服务模式，提供更多高效便民服务产品，提升经办服务温度、暖度。

（三）织牢医保基金监管密网。保持基金监管高压态势，联合卫健、市监、公安等部门聚焦重点领域，开展联合检查治理，充分运用日常稽核、专项稽核、突击检查等多种形式，做实基金监管，紧跟市局基金监管“网格化”工作步伐，继续大力推进网格化工作的开展，规范医药机构医疗行为。

（四）浓厚医保政策宣传氛围。进一步完善医保政策宣传方案。创新宣传方式方法，以群众喜闻乐见的形式做好政策宣传解读，方便群众了解医保，用好医保。着重抓好群众参保缴费宣传引导，进一步提升医保参保、医保待遇的知晓率，实现人人参保有“医”靠，家家健康享平安。

（五）推动各项改革落实落细。常态化制度化规范化开展药品及医用耗材集中带量采购，全面推动药耗集采落地，做到应采尽采。推进DIP支付方式、医疗服务价格改革，切实减轻群众就医负担。严格落实市局关于医共体改革的安排部署，协同推动紧密型县域医共体建设。